terça-feira, 25 de outubro de 2011

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

É o registro feito pelo enfermeiro após uma avaliação do estado geral do cliente.
Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigência de alteração no estado de saúde.

O Objetivo é identificar se conhecidos os problemas aumentaram, agravaram mudaram ou de alguma forma.


O Enfermeiro

Compara dados subjetivos (O que o paciente relata, o que ele fala para o Profissional ) E Objetivos (O que você vê como edema, feridas, etc ..).
Compara os comportamentos e as respostas do cliente
Utiliza seu conhecimento, considera uma evolução de outros pacientes e faz uma análise crítica das Condições do Cliente
Redireciona O cuidado para atender melhor ao cliente
Evolução positiva E - SE resultados esperados são alcançados
Evolução negativa indica que o problema não foi resolvido adequadamente

Deve abranger:

Paciente...............................................................  Idade ................... Quarto .......... Leito ............. Sexo ......... Hora ............
Diagnóstico.......................................... Data: ......../......./

Consciente, confuso
Calmo ou agitado
Hidratado ou desidratado
Hipocorado ou corado
Orientado no tempo e Espaço, apresenta momentos de confusão
Extremidades frias ou aquecidas
Acamado em repouso ou não Leito
Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se Através de gestos
Acianótico ou cianótico
Normotenso, hipotenso ou hipertenso
Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico
Afebril, Pico febril, que febril (37,8 º C Maior)
Anotar se houve alguma Anormalidade ou se o paciente Refere
Anotar se mantém venóclise
Anotar paciente se mantém indratacação em jugular ou subclávia E ou D
Anotar paciente se mantém cateter Ou de rímel Oxigênio ou está em nebulização continua
Anotar se paciente está com SNG ou se são estas sondas para drenagem ou gavagem
Anotar se paciente está com SVD ou diurese aspecto espontânea, e anotar debito
Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes (o Ferimento observar se está limpo e seco ou secreções serosa contem, sanguinolenta ou purulenta.
Anotar se paciente mantém drenos, Região Anotar, debito e aspecto das secreções
Anotar paciente aceitou ou se recusou a dieta
OBS: Se Estiver paciente evacuando com eliminações e vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes

Anotar horários e todas as intercorrências do plantão
Medicar segundo prescrição médica e Checar uma medicação no ato de sua administração
Anotar cada procedimento efetuado Segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, POSIÇÃO Colocada anotar

Importante: Sempre anotar os sinais vitais na evolução.


- Exemplo 1 º dia: Paciente no 1 º dia de internação por DM descompensada (+) Labirintite, Apresenta-se calmo, consciente, contactuando, Deambulando sob supervisão, Corado, hidratado, afebril, normocárdico, eupnéico, Com Hipertenso pressão variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, Evolui sem queixas e sem Emese. Refere melhora da tontura. Diminuída Acuidade visual e auditiva. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s / ruídos adventícios. Ausculta cardíaca Brnf. Abdômen flácido, indolor uma palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).

- Exemplo 2 º dia: Paciente no 2 º dia de internação por DM descompensada e Labirintite, Apresenta-se calmo, Consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, Deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, Pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em Panturrilha, esporadicamente Apresenta Queixa-se de pele ressecada, sudorese intensa, mantém couro cabeludo salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35,5 º C,) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (Refere ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome).

Outro exemplo:
Paciente Joao, Deu entrada neste hospital se queixando de fortes dores abdominais. Apresenta-se acordado,lucido, Corado, hidratado,ictérico,acianótico. PA 120x70 IMPOSTO38,5 FR 20 FC 90. Aceitou bem a dieta, foi realizado no banho leito.Respiração espontânea, em uso de sonda vesical fluindo bem, Acesso em PERIFÉRICO MSE,Abdômen globoso,diurese espontânea, fezes Presentes,MMII anormalidades sem.OBS Apresentou paciente episo
dios eméticos às 10h. (Seu nome).
Fonte:

12 comentários:

  1. olá boa noite estou com muita dificuldade de fazer evolução. alguém poderia me ajudar simplificando. ajude me fazer uma.para que eu possa entender com clareza:paciente. veio do centro cirúrgico de maca
    em poi de hta dormindo.apresentando soro no braço
    esquerdo urina com sonda.curativo fechado limpo e seco na região supra cubiana foi colocado no leito
    na posição de barriga para cima (por orientação do anestesista)verificando os sinais vitais tudo ok. meia hora apos chega na clinica cirúrgica teve vomito foi dado medicamento sos (plasil uma ampola ev).a dieta encontra se proibida .segue em repouso no leito..edm

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  2. olá,alguém pode me ajudar ? preciso fazer uma evolução do paciente,que se encontra em um pós operatório de ortopedia ! estou com algumas dificuldades de fazer este trabalho .. alguém pode me ajuda ?

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  3. olá,alguém pode me ajudar ? preciso fazer uma evolução do paciente,que se encontra em um pós operatório de ortopedia ! estou com algumas dificuldades de fazer este trabalho .. alguém pode me ajuda ?

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  4. Preciso de ajuda. Alguem me a fazer essa evolução: paciente 56 anos, seu João, internado na clinica medica a 15 dias, caquético, desidratado, apresentando sinais flogísticos em MSD , alitose couro cabeludo sujo e com crostas, hiquiterico, desorientado, respidando em dificuldade, hipertenso diabético, sem eliminações vésicos intestinais a 4 dias diurese em fralda espontânea, membros inferiores sem edemas, apresenta lesão por pressão categoria 3 em região sacra, tecido de granulação em osteo, necrozado em bordas.
    Me ajudem por favor

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  5. Preciso de ajuda. Alguem me a fazer essa evolução:
    estudo de caso 18:00 chegada da parturiente , ig 35 semanas, relata perda de liquido, expressao de sofrimento fetal 18:05 passagem de svd t:14 presença de sangue em diurese. 18:10 anestesia raqui. 18:14 inicio do procedimento cirurgico.18:17 nasci rn vivo, genero m, apgar 9\10, antroprometria: pc:32 cm , pt:34 cm , pab:34cm, comp:51cm , peso: 415kg. 18:35 termino do procedimento cirurgico. apresentando cicatriz cirurgica em regiao abdominal, necessitando cicatriz cirurgica em regiao abdominal, necessitando de limpeza corporal 18:45 levada a srpa, paciente relata dor em regiao abdominal , sagramento moderado em regiao vaginal 18:47 instalado 250ml srl em msd jelco 20, prescriçao medica:ocitocina 10mg agora, 1ml bromoprida agora, 10mg tramadol p\18:00 19:00 passagem do plantao.

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  6. Muito boa a metéria, mas a INDRATAÇÃO foi demais!

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  7. Preciso fazer 3 evolução uma de exame foco locomotor , exame físico respiratório , e exame foco esquelético uma evolução de cada

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